NPO法人アスペ・エルデの会正会員団体 ピカリン(三重)入会申し込みフォーム
※
の付いている項目は必ず記入してください。入力内容は128bitSSLで暗号化され送信されます。
※
件名
ピカリン(三重)入会申し込み
※
申込区分
いずれかを選択してください
現在アスペ・エルデの会賛助会員登録あり
現在ピカリン支援会員
新規お申し込み
※
お名前
※
フリガナ
全角カタカナで
※
郵便番号
○○○-○○○○ 半角数字で
※
ご住所(1)
市町村名からお書きください
ご住所(2)
アパート・マンション名、部屋番号もお書きください
※
電話番号
半角数字で 固定電話をお持ちでない場合は000とご記入ください
FAX番号
半角数字で
携帯電話番号
半角数字で 固定電話をお持ちでない方は必ずご記入ください
※
E-Mail
このメールアドレスにご連絡いたしますのでお間違いのないようご記入ください 携帯アドレスは不可
※
E-Mail確認用
入力確認用ですのでコピー&ペーストせず手入力してください
※
お子さまのお名前
※
フリガナ
※
お子さま(ご本人)の性別
男
女
※
年齢
※
学年・その他
※
医療機関で受けた診断名
▼選択してください
自閉症スペクトラム(広汎性発達障害を含む)
ADHD(注意欠陥多動性障害)
LD(学習障害)
その他
その他詳細
診断名欄で「その他」を選択された方はお書きください
送信内容のコピーをE-Mailで受信する
-
Yomi-Mailer Ver2.08
-