オンライン日本版Vineland-Ⅱ適応行動尺度（実施方法編）勉強会(名古屋発)1月　お申し込み

NPO法人アスペ・エルデの会　講師：辻井　正次
日時：2025年01月19日(日)　13:00～15:00
場所：オンライン会議システムを使って実施しますので、ご自宅等でご参加いただけます。

申し込みは、以下のフォームから必要事項を記載し送信してください。折り返しメールでご連絡いたします。
※の付いている項目は必ず記入してください。

メールフォームに入力された内容はSSLにより暗号化されて送信されます。

※お名前: 参加する方のフルネームをご記入ください。
※フリガナ: 全角カタカナで
※会員: アスペ・エルデの会の賛助会員・正会員および学生の方は選択してください。
一般　賛助会員　
※お立場: 学生の方は「支援者」を選択し、職業に「大学生」「大学院生」など表記してください。
本人　家族　支援者　その他　
職業: 支援者の方のみご記入ください。
※郵便番号: ○○○-○○○○　半角数字で
※都道府県
※住所1
住所2: アパート・マンション名、部屋番号等も記入してください。
※電話番号: 半角数字で
FAX番号: 半角数字で
※E-Mail: このアドレスにご連絡いたしますのでお間違いのないようご記入ください。携帯アドレスは不可。
※E-Mail確認用: 入力確認用ですのでコピー&ペーストせず手入力してください。
情報提供希望: 今回のセミナーを主催する正会員団体からのお知らせを希望する場合はチェックをしてください。
お知らせは不定期でお届けします。
希望する場合は□にチェックを入れて下さい。
備考

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